密苏拉，蒙大拿州 — 当国会的共和党人最终敲定了特朗普总统预算案中的医疗补助工作要求时，一位依赖政府资助健康保险的男子正在努力启动车辆，此前他已工作八小时，为人们制作三明治。
詹姆斯希望只用他的中间名讲述自己的故事，以便不会失去医疗保障或被指控医疗补助欺诈。
他在一次戒毒治疗项目开始几周后找到了一份食品服务的工作。这个三十多岁的男人说，老板“对我并不失望”。
“我是一名优秀的员工，”他说，脸上挂着笑容。
詹姆斯通过医疗补助获得了帮助他稳定生活的处方药，并能够维持这份工作。那些药物抑制了他对酒精的渴求，并治疗了加重他成瘾的长期健康状况，包括躁郁症和失眠。
然而，自从他的工作时间增加并且工资上调一美元后，他已经几个月没有资格享受该项目。他的年收入约为21000美元，超出了他每周50美元的收入资格限制。
“伪造数字”
詹姆斯说，尽管工资上涨，他仍在努力应付日常开销，比如修车和支付电话费。
即使是通过平价医疗法案市场购买的最便宜的保险计划，或是通过工作的健康保险计划，他也负担不起他所需的医疗照顾。
仅仅支付每月60美元的睡眠药物费用——他每天服用的六种处方药之一——对他来说也太贵了。
“我只看到一个选择，”詹姆斯说。“伪造数字。”
他没有向州报告他新的收入。这使他与国会的共和党人产生了对立，后者以医疗补助系统存在浪费、欺诈和滥用为理由，寻求增加对医疗补助的限制。
但詹姆斯并不是那些坐在沙发上打视频游戏的人，正是共和党众议院议长迈克·约翰逊等人在寻求实施工作要求时所要针对的人。
复杂的系统
医疗补助为超过7000万美国人提供健康保险和长期护理。
研究社会保障系统的人表示，接受医疗补助的人中很少有人会欺诈以获得保险。
事实上，研究表明，许多符合条件的人并没有获得医疗补助，这可能是因为系统过于复杂。
根据健康信息非营利组织KFF的分析，2023年，近三分之二的医疗补助接受者都有工作。
正在转出医疗补助的人可能会通过平价医疗法案市场资格获得其他补贴或低价健康计划。
但是，正如詹姆斯的案例，许多计划在覆盖的医疗方面存在差距，而更全面的私人计划可能负担不起。
因此，詹姆斯和其他一些人发现自己陷入了这样的困境：工作过多而无法获得医疗补助，但收入又不足以支付自己的健康护理。
黯淡的选择
詹姆斯认为自己是一名爱国者，并表示人们不应该“利用政府资金偷懒”。
他同意共和党的观点：如果有能力，人们应该在获得医疗补助的同时工作。
他隐瞒工作时数向政府报告这一情况让他感到不安，尤其是他觉得自己必须撒谎以获得使自己能够工作的医疗护理。
“我不想成为一个骗子。我不想死。”詹姆斯说，“这些不应该是唯一的选择。”
7月4日，特朗普总统签署了一项重大税收和支出法案，使低收入工作者获得医疗补助的机会更加困难。
该法案要求受益人工作或上学，并增加了每六个月证明他们符合最低工作小时数的文书工作。
“这将伤害那些遵守规则的人和不遵守规则的人，”哈佛大学的健康经济学家本·萨莫斯说。
“我们看到那些大多数非常努力工作但正在挣扎的人受到污名化，而他们正是从能让他们活下去的项目中受益。”
詹姆斯表示，他最初拒绝了加薪，因为他担心失去医疗补助。
他在找工作的一个月后就曾被踢出这个覆盖项目，为了为他无法承担的戒毒住房项目，詹姆斯说，他减少了工作时数以重新获得医疗补助，而后又很快增加工作时数。
“如果我不多赚一点钱，我就没有机会攒到足够的钱来找到有住房，”他说。
“如果你呆在泥潭里，他们会给你一块骨头。”詹姆斯说，“但你必须留在那里。”
一个常见的困境
这种问题——在刚好足够成功的情况下突然失去医疗补助——是很常见的。
这被称为福利悬崖，密歇根大学的政府援助研究员帕梅拉·赫德表示。
“一个人仅仅因为涨了一美元的工资就突然失去所有健康保险，这并没有任何意义。”赫德说。
她表示，部分解决方案是称为持续资格的措施，保证个人在特定时期内（例如一年或更长时间）获得医疗补助覆盖。
其目标是给人们时间适应当他们收入提高时的变化。
持续资格也有助于维持低收入工人的覆盖，他们的工作时间不固定，工资每月变化。
但是国会正在朝相反的方向发展。在新法下，政策制定者将能够工作成年人资格的时间限制缩短至每六个月一次。
赫德表示，这将把更多人置于医疗补助的资格悬崖上，让他们必须在失去保险和减少工作时数之间做选择。
“这将是一个噩梦。”赫德说。
这些联邦变化对患有慢性疾病的人的影响尤其艰难，例如像蒙大拿州的詹姆斯。
不久前，詹姆斯并不需要违反规定以获取医疗补助，因为他的州曾提供12个月的持续资格。
但在2023年，蒙大拿州开始要求参保者在十天内报告收入的任何变化。
詹姆斯对自己已经取得的进展感到骄傲。
约一年前，他的身体正在崩溃。没有酒精，他连勺子都无法提起。
他的手抖得厉害，产生了酗酒引发的癫痫。对于他健康最糟糕的时光，记忆片段闪烁：被抬上担架、担心的房东的脸、背景中的救护车灯光。
詹姆斯最近从戒毒治疗项目毕业。他和女友暂时住在亲戚家，以节省开支，并试图找到一个负担得起的租房——即便有医疗补助，找到住房对他来说仍然感觉遥不可及。
他正在兼职学习，成为一名持证的戒毒顾问。
他的梦想是帮助其他人战胜成瘾，并且他也将这份职业视为摆脱贫困的方法。
对詹姆斯来说，所有的进展都寄托在能再保持医疗补助一段时间之上。
“每次我收到一封邮件，我都害怕打开它，会说我不再有医疗补助。”他说，“我时刻处于失去它的恐惧中。”
截至七月中旬，官员们仍然没有注意到他每周多赚的50美元。
图片源于：npr
