图片源于：https://www.inquirer.com/news/dhs-child-welfare-cua-failures-20250409.html
哈罗德·里德（Harold Reed）和杰米·李·艾伦（Jamie Lee Allen）于2019年2月12日在费城市政厅外抗议DHS。
类似于这样的故事可以从许多地方开始。
它可以从埃利奥特（Elliot）开始，一个婴儿因被严重摇晃而造成创伤性脑损伤；或者阿丁（Adeen），另一个男孩被浸入滚烫的水中；或者萨玛雅（Samaya），被压制并用熨斗烧伤。
这一故事也可以从一位母亲开始，比如泰蒂安娜·霍桑（Tytianna Hawthorne），她的女儿苏·拉雅·威廉姆斯（Su’Layah Williams）被费城市人力服务部（Department of Human Services）从她的监护中移走，并被安置在一个私人家庭中，结果该女孩被指控谋杀。
这种悲惨的事件可以从任何一个故事开始，因为它们都源于同一个问题：亟需改革的儿童福利系统。
十多年来，费城市DHS已经将涉及虐待和忽视调查的儿童安置服务外包给小型私人非营利组织。
自2012年以来，为了响应一起可怕的儿童虐待事件，费城在全市的10个服务区建立了社区伞形机构（CUA）。
其声明的意图是精简、当地化，并更好地为需要帮助的青少年提供服务，以较小的社区为中心的福利机构。
但这一目标远未实现，根据《Resolve Philly》和《费城问询报》的首次联合调查发现，围绕私营公司网络的系统性故障应运而生。
自CUA成立以来，它们在费城市民中的信任度下降，并且因被指控让照护中的儿童遭受烧伤、殴打、性侵以及在14起案件中被杀害而被起诉近70次。
法庭记录和访谈显示，其中至少有50起诉讼达成和解或裁决金额超过100万美元。
在一起于2022年7月以650万美元结案的案件中，3岁的小女孩霍普·琼斯（Hope Jones）在被东北治疗中心（Northeast Treatment Centers）照护期间死于多处钝器创伤。
这些私人非营利机构已经产生的保险和法律费用正在威胁费城的寄养系统稳定性。
DHS最大的CUA（读作COO-uh）“Turning Points for Children”在2022年决定关闭其四个办公室及其年营业额4000万美元的运营。
塔博社区服务（Tabor Community Services）在2024年初告诉DHS将不再续约其700万美元的年合同。
“我觉得CUA系统的崩溃已经写在墙上，”AFSCME Local 2187的前任主席大卫·威尔逊（David Wilson）说道，他代表600名DHS员工。“如果DHS领导层意识到了这一点或有计划，我并不知道。”
根据Resolve Philly和《费城问询报》对数十起诉讼的回顾以及对儿童福利专业人士、家庭和被安置在CUA系统中的年轻人的几十次访谈，揭示了回溯到DHS的核心问题。
调查发现：尽管寄养儿童人数显著减少，费城仍然的羁押儿童数量高于全国平均水平，DHS数据显示——每千名儿童约为7.6名，而美国平均数为5.1名，超出50%并且黑人的低收入儿童数量不成比例。
许多儿童因“忽视”被带走，这一广泛的术语反映的更多是与贫困相关的条件，而非父母故意不提供关怀。
儿童死亡和近乎死亡事件的发生与城市推出CUA系统前相似。
CUA的年员工流失率高达40%，原因是工资低、案件过多和高压工作。
DHS自身在其调查员工中的空缺率约为30%。
“我们已经讨论了儿童福利系统中的同样问题30年了，”儿童司法中心创始人凯瑟琳·帕尔姆（Cathleen Palm）表示。“我们就是从未解决这些问题。”
当被问及Turning Points和Tabor的流失时，DHS专员金伯莉·阿利（Kimberly Ali）表示，DHS提供了资金以支付CUA日益上升的保险费用。
Turning Points想要更多。
“供应商希望市政府为他们自己的疏忽支付保赔费用，而这正是市政府不愿意做的事，”阿利在去年春季的市议会会议上表示。
然而，潜在的解决方案就在跨越德拉瓦河的新泽西州，在过去20年里成功从一种“黑暗时代”中崛起。
新泽西州在不妨碍安全的情况下，每年寄养儿童的安置率远低于费城。
费城领导层是否会将当前危机视为采纳其他地方的改革的理由，还有待观察。
一个有缺陷的前提
费城DHS在2006年14岁丹妮尔·凯利（Danieal Kelly）的饥饿死亡悲剧后寻求一种新的照护方式。
凯利被发现皮肤上布满淤伤和褥疮，体重仅为42磅，数月间完全受到忽视，与DHS服务相关。
“人们认为系统变得过于复杂，”当时接任DHS专员的安·玛丽·安布罗斯（Anne Marie Ambrose）表示。“角色和责任的清晰度往往模糊。”
然而，一些当地系统专业人士当时对此想法持反对意见。
“社工清楚他们的角色和责任，”宾州儿童、青年及家庭服务委员会（Pennsylvania Council of Children, Youth and Family Services）退休副主任玛格丽特·祖科斯基（Margaret Zukoski）表示，她曾在一项讨论DHS改革的委员会中任职。“如果有的话，增加CUA只会使系统更加复杂。”
针对凯利案件的特大陪审团报告也驳斥了“过于复杂”的理论：“陪审团毫不怀疑，如果DHS社会工作者仅遵循机构手册中规定的程序，丹妮尔今天应该还活着。”
尽管如此，DHS依然推进了其CUA计划——导致了一个无法预见的后果。
州法令限制了针对城市的具体民事赔偿最高为50万美元，而私人承包商则没有这样的法律保护。因此，受到儿童福利系统伤害的城市儿童和家庭受益于新的法律救济。
自外包以来，费城一系列“核裁决”驱使保险公司退出市场，根据保险经纪巨头Lockton的报告，剩余的保险公司则收取“惩罚性的高价和免赔额”。
关于重新推出州立法以将损害赔偿上限设定为50万美元的谈判正在进行中，CUA雇佣的公共关系策略师穆斯塔法·拉谢德（Mustafa Rashed）表示。
作为一名广受好评的儿童权益倡导者，纳迪姆·贝扎尔（Nadeem Bezar）对CUA提起的诉讼数量比其他任何律师都要多，他表示，设定损害赔偿上限只会将儿童持续医疗和心理健康需求的费用转嫁给纳税人。
“问题并不是我们要保护导致伤害儿童的儿童福利系统，”他说。“问题在于，系统需要停止伤害儿童。”
不必要的分离
当调查人员出现在家庭的家中时，检查了儿童生活的方方面面——从虐待行为到食物的种类和数量。
“在儿童福利系统中，他们会访问面临某种压力的家庭，通常是经济上的压力，并因‘忽视’而带走他们的孩子，”费城照护系统的促进者贾梅尔·格林伍德（Jamele Greenwood）说道，他自己曾在寄养中度过。
问题在于，家庭可能会不必要地分离，孩子被送往可能面临真实危险的家庭。
由于过度拥挤，作为一个例子，孩子和青少年被临时安置在DHS办公室维持的“过夜房间”，如果没有寄养或资源家庭可用，DHS就会在这儿喂养和安置孩子过夜。
但这些孩子并不是只待过夜。
为确保起见，某些孩子患有心理或行为健康问题，使得他们在寄养家庭中更具挑战性。尽管如此，《费城问询报》于2022年8月的调查显示，孩子们有时在这里待上数天或数周，躺在板床和充气床垫上，几乎没有监督。
青少年随意到来离去，DHS员工报告过孩子们出现吸毒情况，以及其他人试图将过夜房间的居民招募为性交易。
两年多以来，机构未能找到解决方案。
“一切都是同样的情况，”一名在这个夏天在过夜房间工作过的案例经理指出。“破损的玩具，肮脏的内衣——只需清洗后就放给下一个孩子——肮脏的淋浴，孩子们排着队使用它，没有清洗。”
这名案例经理因报复而保持匿名，他指出了这一虚伪。
“我们作为案例经理走进家中告诫妈妈们应当给孩子们提供新鲜蔬菜。而我们自己有一个运作良好的厨房，但我们却在给这些孩子提供冷冻鸡昼、冷冻比萨等所有冷冻食品！”
在最近几个月，DHS已将女孩暂时转移到一个团体家庭中。 然而，男孩们仍然住在DHS的办公室内。根据DHS工会代表的说法，“依然是一片混乱。”
法律上由DHS看护的青少年仍然随时可以走出大门。“如果我们的生父母或寄养父母让孩子随意进出，就好像是一个转门，我们会带走这些孩子进入寄养。”案例经理说道，“但我们在做什么呢？这是可耻的。”
DHS依然是老板
布里安娜·多纳休（Brianna Donahue）从未觉得自己需要进入寄养。
但是在15岁时，DHS因指控监管不足和照顾不周将她从母亲的身边带走。
一旦多纳休进入寄养，她的寄养父母对她进行身体、言语和情感上的虐待，依据她于2021年提起的诉讼。
多纳休向她的CUA社会工作者报告了虐待，但被指控未能对报告展开调查，并告诉寄养父母多纳休的投诉。
身体和情感上的虐待愈演愈烈。寄养父母鼓励家中的其他孩子踢打、殴打和羞辱多纳休。
寄养父母常常整天不让多纳休吃东西。
两个月后，她逃跑了。随后她被安置在卡森谷团体家园（Carson Valley group home），在此她再次报告了虐待。“被告Turning Points和DHS对原告在寄养家庭中遭受的虐待没有展开调查，”诉讼称。“双方均未访谈原告……并且允许寄养父母继续作为资源。”
现年22岁的多纳休最后与母亲团聚，并获得了一项和解协议，禁止她被采访关于其案件。 然而，她案件的法庭文件描述了DHS在寄养中依然扮演的主导角色。
费城市DHS决定是否拨打儿童热线（Childline），即州DHS热线，是否提供调查，决定孩子是否可以安全留在家中——或是否应该被带入寄养。
如果是，DHS将参与选择孩子的安置地点，通过所聘请的寄养家庭推荐机构。
使用该机构的指导，DHS随后将案件分配给城市的10个区域CUA办公室，CUA将提供持续的服务。
这些CUA机构的工作人员由州和市DHS培训。CUA接管后，DHS收集文书工作，并在未来的安置决定中依然参与。
DHS拥有一个小型单位，负责处理有关CUA的投诉，但社区成员形容该单位人手不足且效率低下。
DHS律师在法庭上就每个依赖案件进行辩论，CUA案件经理作为主要证人。虽然DHS通常不被列为CUA诉讼中的被告，但该机构实际上作为整个系统的设计者和枢纽运作，法庭记录和采访显示，该部门在至少某种程度上参与了伤害。
五起诉讼——其中四起涉及死亡案件——涉及严重医疗需求的儿童被安置在常规寄养家庭中，而这些家庭没有受过必要的医疗培训的看护者。
这种情况的发生可能是因为CUA的工作人员未能通知DHS的推荐单位该儿童的医疗状况，或者是因为DHS工作人员在决定安置时未检查儿童的档案，这些档案通常包括医疗记录。
儿童权益倡导者指出，DHS缺乏医疗寄养家庭的短缺早在CUA系统推出之前就已存在。
2020年的一起案件就体现了DHS决策的严重失误。
在1月，Turning Points的一名官员表示，她对将一个问题严重的寄养青少年哈维尔·约翰逊（Xavier Johnson）安置在寄养家庭中有顾虑。
约翰逊过去表现出暴力行为，这使他更适合安置在安全的州设施。
然而，DHS却将他指派给64岁的寄养母亲，林恩·吉利亚德（Renee Gilyard），她有两个儿子，其中一个是费城的警察。
在本月晚些时候，约翰逊因在她的浴缸里刺杀吉利亚德而被控谋杀。
根据后来的诉讼，指控Turning Points未能告知吉利亚德约翰逊的暴力过往行为。
然而，DHS并未因拒绝CUA的顾虑在民事法庭上受到后果。
在寄养中遭受虐待
在儿童接受DHS照护的情况下，媒体、公众和政治阶层经常质疑如何能发生如此明显的虐待。
然而，此类案件在费城的寄养系统中只是极为少见。不具致命性的虐待形式更加频繁，可能导致长时间的医疗和心理健康需求。
数据显示，从2017年至2022年，费城调查了近900起对政府照护儿童的虐待或忽视报告，并确认了186起。
这些数字可能被低估。在对曾在寄养系统中度过的成年人进行的全国调查中，有30%的人报告曾在某一时刻遭受虐待或忽视。
“身体虐待、打屁股、扇耳光、口头虐待——例如‘你一无是处，没有人想要你，这就是你在这里的原因’——还不让你吃东西，或者让你与其他孩子的饮食不同，”前寄养青少年马库斯·贾维斯（Marcus Jarvis）说。“寄养儿童经常遭受虐待。”
美国联邦儿童和家庭管理局发布的数据似乎低估了寄养儿童的虐待情况：每年在寄养系统中，仅有0.3%的儿童——即333名中有1名——在政府照护下遭受虐待，这样的说法如果属实，寄养儿童似乎比普通美国儿童要安全三倍。
年轻的倡导者曾在寄养中解释为何事件可能未被记录。
“一些孩子由于创伤或感觉这种待遇是他们应得的而不愿意举报，因为这是寄养父母告诉他们的，”福斯特·斯特朗（Foster Strong）现任和前寄养儿童的倡导者创始人康斯坦斯·伊安内塔（Constance Iannetta）说。
与案例经理建立信任也需要时间，但当工作人员不断离职时，这似乎不太可能。 然而，有时，孩子们报告虐待后发现，工作繁忙的案例经理却劝阻他们发声。
“有时你的工作者会说，‘你真的想这样做吗？’然后这就传递出一个信息: ‘下一个地方可能更糟糕。’”
案件负担危机
2020年2月，一名3岁的男孩因手臂、手及脸上有新鲜的淤伤被送入儿童医院柏斯（St. Christopher’s Hospital for Children）。
在检查时，医生诊断他的心率缓慢，原因是脱水或极端饮食和营养不良。在一条腿上有记号，似乎表明他曾被绑住。
这名男孩在Turning Points for Children寄养家庭中生活，是费城市DHS旗下的CUA。
原告律师贝扎尔对Turning Points sued for failing to provide T.E. with a safe home. 在审判中，案件经理披露，她的案件数量至少是18个，几乎是DHS目标的两倍，并且她告诉上级，这使得她很难有效地执行职责。
在CUA系统上线之前，儿童福利机构就很难留住员工。如今，费城为CUA提供了足够的资金，以便为每10个案件配备一名工作人员，而每个“案件”可包含多个孩子。 然而，儿童福利领域的领导者拒绝以这种方式评估案件负担。
“整个行业、所有收集数据和发布行业标准的专业组织，多年来一直建议机构按每个工作人员负责的儿童数量来计算案件负担，”曾任宾州儿童、青年及家庭服务委员会的祖科斯基表示。“当我跟其他司法管辖区的专业人士讨论费城如何计算案件数量时，他们都会感到震惊。”
玛尔西亚·洛瑞（Marcia Lowry）则表示，在20多年前引导新泽西州进行重大儿童福利改革的成功法律行动中，她表示以家庭为单位来衡量案件负担“掩盖了工作人员所面临的真实案件负担。因为我们知道，许多家庭有多个孩子。没有可管理的工作负载，他们就无法有效地开展工作。”
根据儿童福利联盟（Child Welfare League of America）的建议，建议每个案例工作者必须管理12到15名儿童客户。根据这一标准，费城DHS过去最多允许工作人员在任何时候处理20个案子。
而且，DHS最近发布的数据表明，其五个CUA的中位案件负担在11到21个家庭之间，这意味着其中一半的工作人员的案件超过了自家目标，且远超过CWLA的建议标准。
贝扎尔在民事诉讼中询问DHS的案件负担。“标准案件负担应该最大限度设定为10。但我常常得到12、14、17的答案……这是一个持续的问题，而案件负担高与儿童在寄养系统中面临虐待之间的关联似乎并不是巧合。”
2021年9月，他发现Turning Points为员工提供500美元的奖金，让他们愿意接负担超过13个案件的工作，“为他们提供更多出错的机会……诱使他们拿更多的案子，明知需要这些钱去接负担超出DHS自身政策的工作。”
对于案件负担过重和寄养儿童虐待问题的潜在解决方案在于通过安全科学的视角来看待他们，这是在航空行业中首次开创的看待灾难的方法。
“其主旨在于研究促使或导致机构工作人员做出决策的事件背景。”安全科学专家斯科特·莫德尔（Scott Modell）表示。“你最终会解决那些不那么戏剧性但更常见的问题，从而使这些灾难性的失败发生的可能性降低。”
以T.E.为例，采用安全科学的方式将回溯到寄养系统的基本问题，即儿童太多，工作负担沉重。
“完全的改革”
如今，DHS领导人物宣扬令人印象深刻的数据以证明CUA系统的有效性。
在过去七年中，寄养儿童数量减少了近60%。在此期间，反复虐待儿童的数量也有所下降。
“在过去七年中减少寄养孩子人数53%，这简直令人震惊，”阿利在去年接受采访时表示。
有时，阿利的口气听起来像是改革倡导者。
在2月举办的Temple大学比斯利法学院（Temple University’s Beasley School of Law）启动会议上，费城变革之声（Philly Voice For Change）一个倡导组织为其针对当前系统的案件陈述了理由。
作为主旨发言者，宾夕法尼亚大学法学教授多萝西·罗伯茨（Dorothy Roberts）谴责她所称的“家庭警务系统”的系统性种族主义，阿利坐在最后，一边做笔记一边热情地“嗯-hmm”。
在与《费城问询报》进行的采访中，阿利拒绝设定下一个可能进一步减少寄养人口的目标。
但一些当地系统专业人士建议，费城还需将寄养儿童人数再减少60%才能匹配纽约市的水平。
根据贝扎尔对CUA起诉的数十个案件的分析，他被认为是费城市儿童福利系统失败的首要权威。他还曾在“青少年法律中心”（Juvenile Law Center）担任过董事会成员，这是一家全国最古老的儿童公益律师事务所。“我们谈论的是需要全面改革的儿童福利系统，”他总结道。“它将过多的儿童置于寄养中，声称他们更安全，但实际上却没有能力照顾这些孩子。但这个系统始终抵制重大改变。”
这样的改变将使贝扎尔面临的过失案件减少，这是他欢迎的前景。
“把我赶出这个行业，”他说。“我希望如此。我的目标是让系统表现得如此良好，以至于我不再需要存在。
