根据国家运输安全委员会（NTSB）经过17个月的调查发现，在波音737 Max 9飞机的组装过程中，安全舱门面板的四颗螺栓被拆除却未被替换，导致该面板在从波特兰国际机场起飞后飞脱。
发生在阿拉斯加航空航班1282上的此起事件，在飞机起飞几分钟后发生，造成了啸叫的空气真空。虽然机上177人中有八名乘客和一名机组人员受伤，但无人遇难。飞机安全地返航降落在机场。
为了解决这一问题，波音公司和制造及安装舱门的Spirit AeroSystems公司正在重新设计舱门面板，增加备用系统，以确保即使缺少螺栓，面板也能保持在位。然而，这项改进预计最早要到2026年才能获得联邦航空局（FAA）的认证。NTSB呼吁公司和监管机构确保对每架737 Max进行改装，装上这些新型面板。
根据NTSB的说法，尽管波音公司和FAA在事件后改进了培训和流程，但委员会官员表示，双方需要更好地识别制造风险并加以解决，以确保此类缺陷不再出现。
波音公司在一份声明中表示，将审查NTSB报告，并继续进行改进。
“我们对这起事故深感遗憾，并将继续努力加强我们运营中的安全和质量，”该公司表示。
NTSB主席詹妮弗·霍门迪（Jennifer Homendy）表示，机组人员的英勇表现确保了大家在舱门面板飞脱后存活，但她指出，“机组人员不应该被迫成为英雄，这起事故根本不该发生。”
调查显示，波音在制造和安全监督方面的失误，加之联邦航空局的检查和审核不力，导致了这一可怕的故障。
霍门迪特别提到了波音新任首席执行官凯利·奥尔特伯格（Kelly Ortberg）自去年夏季接任以来在安全方面取得的进展，尽管她表示仍需进一步努力。
NTSB建议波音继续改善其培训和安全标准，并确保所有人都了解何时需要记录行动。委员会成员还强调，确保全体员工理解公司安全计划的重要性，尤其是高管的理解程度。
同时，NTSB呼吁FAA采取更严格措施，确保其审核和检查能够针对过去问题和系统性问题中的关键领域。该机构还被鼓励重新评估波音的安全文化，以及重新考虑长期以来不要求2岁以下儿童坐在专用座椅并使用适当约束的政策。
许多NTSB的建议与交通部监察长去年发布的报告相呼应，而FAA已经在实施相关改进。
FAA在一份声明中表示，自阿拉斯加航空舱门面板事故以来，已根本改变了对波音的监督方式，并将继续进行积极的监督，以确保波音解决其系统性生产质量问题。该机构表示，正在积极监测波音的表现，并与公司每周会议，审查其进展以及面临的挑战。
事故发生时，飞机飞行至14,830英尺。由于快速减压，氧气面罩掉落，几部手机和其他物品被从机舱吸入外部，乘客和机组人员不得不面对强烈的风和轰鸣的噪音。
航班前六分钟的飞行还是正常的。当飞机大约到达巡航高度、时速超过400英里时，乘客们描述听到了巨响，强风甚至扯掉了一人的衬衫。
乘客凯利·巴特利特（Kelly Bartlett）在事故后几天接受《美联社》采访时表示：“我们知道有什么不对，但我们不知道是什么，也不知道事情有多严重，更不确定这是否意味着我们要坠毁。”
面积为2英尺乘4英尺的机身部分，即掩盖左翼后方一个未使用紧急出口的面板被吹走。航班上只有七个座位未被占用，其中两个座位最靠近开口。
NTSB成员J·托德·因曼（J. Todd Inman）表示，如果阿拉斯加航空事故发生在远离陆地的海洋上，后果可能会更严重，但由于该航空公司已经因燃油泵的未解决维护问题，将航班1282的飞机限制在陆地飞行，避免了这次事故进一步恶化。因曼指出，这一措施超出了FAA的要求。
螺栓的缺失将焦点放在了波音的制造环节上。
面板的脱落是因为在波音工厂的维修中，工作人员拆除了舱门，以修理五个受损铆钉，但帮助固定舱门的螺栓却未被替换，目前尚不清楚是谁拆除了面板。
NTSB在一份初步报告中指出，四颗螺栓在维修后未被替换，并且该工作没有进行记录。
调查人员发现，在该事件发生之前的154个航班中，舱门插件逐渐向上移动，最终飞脱。
波音工厂的员工向NTSB调查人员表示，他们感到受到过快完成工作的压力，并被要求执行他们不具备资格的工作。门的团队中有24人，但在修理过程之前，没人接受过专门的舱门插头拆除培训，其中只有一人在此之前执行过此类工作，该员工当时休假。
在舱门重新安装时，门的团队中没有人员在岗。
调查人员指出，波音在确保舱门插头正确重新安装方面的安全措施不够强有力，而FAA的检查系统也未能有效捕捉到制造中的系统性故障。波音在2015年达成和解后被要求采用更为严格的安全标准，但NTSB表示，该计划在针对涉及此事件的阿拉斯加航空飞机建造时仅实施了两年，并且仍在开发之中。
FAA每年定期对波音的制造过程进行超过50次审计，但这些审计覆盖的范围没有明确标准。该机构通常在五年后就会丢弃过去的检查记录，并且未必根据过去的发现制订检查计划。
关于波音737 Max的问题由来已久。
该型号的737飞机在自2018年和2019年两次导致飞行事故后，波音公司屡遭问题困扰，事故分别发生在印度尼西亚和埃塞俄比亚，共造成346人遇难。
调查人员确定，这两起坠毁事件是由于一套依赖传感器提供错误读数，导致机头向下推送的系统使飞行员无法重新控制。第二起事故后，全球范围内停飞Max系列飞机，直到公司对该系统进行重新设计。
上个月，司法部达成协议，使波音避免就涉嫌误导美国监管机构而面临刑事起诉。
联邦航空局已将波音的737 Max生产限制为每月38架，以便调查人员确保该公司已加强安全措施。该机构表示，除非对博音公司的安全和质量保持信心，否则没有计划取消这一限制。
去年，波音聘请了奥尔特伯格，并设立了一名高级质量副总裁的新职位，以帮助改善其制造水平。
该公司本月初再次成为新闻焦点，一架由印度航空执飞的787在起飞后坠毁，导致至少270人遇难。目前尚未确定造成该坠毁的原因，但迄今为止未发现该型号存在任何缺陷，该型号具有良好的安全记录。
图片源于：oregonlive
