唐纳德·卡拉诺与他的母亲和儿子一起，坐在拥挤的卡利希-帕拉马健康中心的资格办公室里，身处轮椅中。他们面前的桌子上堆满了申请医疗补助（Medicaid）的文件。
他们是檀香山等候室的第一批病人之一，墙上挂着伊玛女王的肖像、一幅展示该中心50年历史的长幅壁画，以及一台播放健康信息的电视，频道涵盖从越南语到塔加洛语等多种语言。
卡拉诺肩负着腿部受伤的痛苦，但他没有保险，而且明天也不太可能获得保险。
联邦医疗补助项目为超过40万名夏威夷的低收入、资源有限的居民提供覆盖。但是，随着特朗普总统于7月4日签署的国内政策法案——“一项伟大的法案”——的实施，医疗补助计划即将迎来剧变。
该法案旨在在十年内削减1万亿美元的医疗补助支出。联邦资金约占夏威夷每年30亿美元医疗补助支出的四分之三，因此这些削减势必会对该州造成重大影响，尽管目前尚不清楚具体的影响形式，以及由于法律中包含的延迟条款，何时会生效。
“这是正在形成的重大危机。可能是州政府在毛伊岛大火后需要解决的首要问题，”夏威夷大学健康经济学教授鲁本·华雷斯在电子邮件中表示。“这不是一项边际政策的变化。这是该州面临的最大单次联邦健康支持削减之一。”
现年50岁的卡拉诺，近期从菲律宾移民而来，完全不知道这些动向。他的腿在去年由于摩托车事故被截肢至膝盖下方，现在却又感到疼痛。他需要医疗救助，但为得到联邦保险计划的资格，他已经在诊所工作人员的协助下完成了收入、家庭规模、资产和残疾等一系列必需的信息提供。
卡拉诺说，如果没有这种帮助，他将不得不“到处转悠寻求帮助”。
协助卡拉诺申请的社区卫生工作者主管玛丽安·伯纳迪诺将文件塞进两个信封。“我将为你提交所有这些，”她说，并补充说，卡拉诺可能需要等待一个月才能从负责管理医疗补助计划的州机构Med-QUEST收到回复。
新政工作和登记要求的变化)
伯纳迪诺对卡拉诺的批准机会感到乐观，但在新法案下，医疗覆盖的未来对卡拉诺和其他医疗补助受益者而言却变得不确定，新法案要求人们每年更新资格两次，而不仅仅是一次，同时还使许多人被迫就业。
非党派的国会预算办公室在6月份估计，全国有多达1200万名医疗补助参保者——相当于120%——可能因为新法案而失去他们的覆盖。
“夏威夷可能会失去40,000到60,000人，”卡利希-帕拉马健康中心的首席执行官兼执行董事埃马纽埃尔·金图表示，该中心在檀香山有六个初级保健诊所，约三分之二的患者都由医疗补助覆盖。
“这些只是模糊预测，但根据提供的全球预测，可以说在夏威夷大约会是这个数额，”金图表示。
健康政策研究组织KFF的分析认为，法案的条款将使夏威夷的联邦医疗补助资金在十年内削减高达50亿美元。
州政府必须用自己的资金填补这一空缺——这可能通过新税收、削减福利和受益人，或者两者的结合来实现，华雷斯说。
“除非州政府采取坚决措施以缓冲这一打击，”他说，“我们将看到夏威夷在健康覆盖和健康公平方面过去十年所取得的进展的有意义的逆转。”
其中的进展包括：如今只有3%的州人口没有健康保险，这是全国第二好的比例。如果州政府不采取干预措施，这一比例可能轻易升至10%，州健康规划与发展机构的行政官杰克·刘文警告说。
“这是一个真实、明确的可能性，”刘文表示。“如果我们开始朝这个方向发展，我们将采取行动并扭转这一局面。”
争取从法案中拨出的500亿美元农村健康提供者基金将是巩固夏威夷医疗补助计划的关键步骤，刘文说。另一项措施可能涉及开发短期临时保险计划，以帮助覆盖不再符合资格的人。
‘破碎的身体’
“我们中的一些人曾经历过这些情况，”金图说。
“之前”指的是2009年至2020年期间，当时州政府开始限制大多数来自帕劳、马绍尔群岛和密克罗尼西亚联邦的移民获得医疗补助，最终，在2015年完全剥夺了医疗补助的资格。
自1996年以来，夏威夷一直自费为这些居民提供医疗覆盖，当时时任总统比尔·克林顿和国会撤销了对来自这三个人口国家的移民的医疗补助资格。2020年，国会恢复了这一资格，并开始重新承担相关费用。
这一时期的经历为人们提供了关于失去医疗照顾后所发生的事情的教训，以及根据新法案有可能失去医疗补助的人们将面临的情况。
“相当多的人会受到更大的伤害，”金图说。“那些情况其实并不严重的人，由于说‘好吧，我可以应付’，情况反而会恶化。
“当他们最终在医院或免费诊所寻求初级护理时，他们会处于更糟的状态。”
金图补充说，最终“照顾这些人的成本将对州和社区造成更大的支出。”
太平洋岛民是卡利希-帕拉马健康中心患者中最多的群体，占去年患者总数的近三分之一。许多人在卡利希的两家诊所接受护理。
在位于普阿巷（Pua Lane）的新诊所里，一位名叫特科·加布里埃尔的工作人员感到十分忧虑。她是密克罗尼西亚的本地人，自2006年以来一直担任该健康中心的翻译和社区卫生工作者。
研究表明，密克罗尼西亚人的住院率更高，健康结果是夏威夷所有人群中最差的之一。加布里埃尔说，这并不乐观，特别是这些人失去覆盖后。
“我非常担心我的人民，”她表示。“我知道我自己的密克罗尼西亚患者无法在没有保险的情况下承担费用——而他们的身体状况已经很糟，面对多种健康问题，我们该如何帮助他们？”
虽然诊所为没有保险的患者提供滑动费用比例，但这对于许多密克罗尼西亚人来说可能还远远不够，他们的贫困率是全州最高的。
“他们非常害怕可能无法看医生，因为他们无法支付费用，”加布里埃尔说。
‘这将是毁灭性的’
在普阿巷诊所的一个检查室里，贾斯敏·阿尔维亚雷斯和她的儿子加布里埃尔正与资格工作者许·内图尔交谈。阿尔维亚雷斯29岁，表示她需要去看医生进行检查，并显示出她手机上的I-94表格，证明她是合法入境的委内瑞拉人。
阿尔维亚雷斯面临着更大的医疗补助注册障碍，因为非美国公民的移民本身就面临着更严格的资格规则。
无证移民根本没有资格参加医疗补助。各州可以根据自己的成本为其提供医疗补助，正如加州目前所做的，但也正在逐渐撤回；而夏威夷仅在生命或肢体威胁的紧急情况下提供相应的服务。
“你需要打印出这个并带回来，”内图尔告诉阿尔维亚雷斯，并建议她可以前往附近的7-11或图书馆进行打印。
内图尔表示，之后会尝试将阿尔维亚雷斯登记到她儿子所拥有的UnitedHealthcare社区计划中，该保险公司提供医疗补助政策。
新法案中包含的条款可能加重了阿尔维亚雷斯的难题，因为作为一名清洁工，她可能很难提供就业证明。
工作要求将适用于大多数19到64岁具有工作能力的成年人，收入不超过联邦贫困线138%的标准，即大约49,000美元。夏威夷有130,000名医疗补助受益者符合这一标准，他们必须证明每月工作80小时，或参加志愿服务或教育活动，否则将被取消资格。
“这些人将可能受到新法案最大影响，”医疗补助部门负责人朱迪·莫尔·彼得森表示。
多项研究发现，约64%的夏威夷医疗补助受益者已经全职或兼职工作，另一项KFF研究显示。
曾试图增加工作要求的州，例如阿肯色州，表明即便在职的医疗补助受益者也往往被挤出医疗补助，而新法案要求受益者每年更新资格两次而不是一次，彼得森表示，这意味着更多的人将失去覆盖。
“我们知道，每当你增加文书工作或增加人们必须注册的次数，就会导致行政负担的增加，这也增加了人们虽然仍符合资格却脱离保障的可能性，”她说。
“我不想看到与其他州一样多的情况出现，”她补充道。“那对于我们的社区和家庭来说是极具毁灭性的。”
彼得森试图缓解人们对直接影响的担忧。她指出，工作要求明年才会生效。而且，州政府可能能够申请豁免，直到2028年12月，从而为受益者和官员提供更多的时间来计划和准备。
“如果我们将2028年作为延长的可能性加入考虑，这一局面开始看起来有点不同，”金图表示。“这向我们表明，如果现在积极行动，就能够缓冲这一影响。”
‘健康家长的依赖’
医疗补助受益者失去保险覆盖后会发生什么，是可以预见的，医疗提供者表示。他们可能会减少或完全不进行初级护理，几乎不见到专科医生，停止服用药物以及错过必要的实验室测试。
“很多人即便在滑动费用比例下也不来看病，最终导致牙齿脓肿，最终有时还不得不去医院，”卡利希-帕拉马健康中心的牙科主任基思·拉尔森说。
“有了保险，我们就能够及时看到他们，例如，避免牙齿脓肿，提高他们的生活质量。”
患者还失去了良好护理带来的机会。
“我们经历过许多患者流下眼泪，他们在得到一个假肢后可以恢复正常生活，找到工作等，”他说。
展望新法案中医疗补助的条款，主要的削减将落在“主要是低收入女性和父母身上，并将影响家庭的稳定性，进而影响儿童，”非营利组织AlohaCare的首席执行官弗朗索瓦斯·库利-特罗特曼表示。
在卡利希-帕拉马健康中心的市中心诊所，周二下午，约恩·贝卢帮助他的孙子约恩祖·贝卢上检查台。这个三岁的孩子几分钟前还在哭，现在随着护士长布兰迪·马马克莱检查他的反射和呼吸，笑了起来。
这个小男孩与他的马绍尔族祖母和两个阿姨住在檀香山。他只是进行例行检查，但也在诊所接受语言治疗。
无论他们是否在新法案下失去保险，儿童的健康结果都可能会因父母被取消医疗补助而恶化，卡利希-帕拉马健康中心的儿科医生和助理医疗主任迈克尔·沃尔特警告说。
“孩子的健康和福祉源于家庭，而大多数医疗保健决策和护理发生在家中。所以我们依赖于健康的父母，”沃尔特说。
当日下午5点接近关门时，卡利希-帕拉马健康中心的主诊所等候室再次回到了早晨的忙碌状态，随后又有14名患者前来提交申请，以注册医疗补助或续签资格。
一位老人结束了他在接待处的访问。“谢谢。愿上帝保佑你。”
图片源于：civilbeat
