医疗行业再次调用立法者介入 优先授权引发争议

波士顿医疗中心与马萨诸塞州医疗协会等社团在优先授权问题上仍有分歧,医疗服务提供商在提供治疗或药物之前是否以及在何种程度上需要得到保险公司的批准,这一问题再度引起立法者的关注。

马萨诸塞州医疗协会等影响力团体于星期二重申了对优先授权改革的呼吁,称该做法往往因行政原因延迟了必要的医疗。

而代表保险公司的马萨诸塞州健康计划协会则反驳称,如果州政府限制保险公司额外审核医疗决定的能力,则保费可能会上涨,许多消费者已经对此感到压力。

优先授权的长期争论在金融服务委员会的听证会上再次成为焦点,立法者、患者和企业的声音共同对医疗成本问题发出警告。

马萨诸塞州医疗协会的倡导与政府关系主任Leda Anderson在听证会上指出,优先授权是“我们成员所反映的头号问题”。

“A优先授权的起源,本是为了让保险公司对昂贵或新颖的治疗方法进行支出控制,但在如今的过度使用下,已造成的浪费超过了节省的成本,”Anderson说。

她指出,这一做法将成本负担转嫁给了医疗机构,如医院和医疗实践,迫使这些机构招聘和保留专门处理优先授权的人员,而他们却在艰难支付直接护理所需的临床工作人员的薪水。

在星期二的听证会上,支持改革的人数众多。一些医生,包括前马萨诸塞州医疗协会会长Hugh Taylor,分享了因保险公司强制审核而导致患者治疗延误的经历。

马萨诸塞州家庭医学协会副会长Wayne Altman表示,他和同事们在每周的基础上与保险公司周旋,以确保及时获得批准。“几乎每天,您至少可以保证会遇到一次与优先授权相关的障碍,”Altman说。

马萨诸塞州健康计划协会的会长Lora Pellegrini则辩称,优先授权是“有选择性和有针对性地使用”。根据她的说法,大约2%的行为健康服务受额外审核所限,而大约四分之一的处方药物也在此列。

她提到,在2023年由MAHP资助的研究显示,如果马萨诸塞州取消优先授权,商业保费可能会每位成员增加大约600到1500美元。

“根据马萨诸塞州法律,健康计划需要在两个工作日内响应完整的优先授权请求,否则请求将自动获得批准。”Pellegrini在声明中表示,“然而,延迟往往是由于缺乏临床信息、提交资料不完整或缺乏对计划机构所发出联系的回应造成的。因此,解决这些过程问题至关重要,而非消除这一促进质量和可负担性的关键工具。”

几个发言者支持提交给金融服务委员会的立法提案(H 1136),该提案旨在简化但不消除保险公司的优先授权做法,同时对使用人工智能处理这些请求的方式实施指导。

根据马萨诸塞州国会议员Marjorie Decker提交的提案,保险公司需要公开提供一个可搜索的服务、药物和其他医疗项目名单,以便公众了解优先授权的要求。

而且,保险公司将在除非有理由认为索赔是欺诈的情况下,不得因行政或技术问题拒绝必要覆盖服务的支付。

提案的其他部分要求保险公司的授权在治疗期间或至少一年内保持有效,并在患者更换保险公司时创建一个“宽限期”,以保障其持续覆盖,如同支持建立这一法案的“全民医疗保障”组织所述。

保险公司也需要更快速地处理优先授权案例。该法案将在紧急情况下要求在24小时内做出响应,着重回应一些医生提出的关于治疗延迟的担忧。

Taylor向立法者讲述了一位女性的经历,她在被诊断为带状疱疹后寻求因疼痛加重而帮助。在开出需要优先授权的药膏后,由于时间问题,“我们在周五下午未能及时获得她的保险公司的回应,直到下周才得到批准。”

“她显然不想等这么久,因此选择购买一种弱效而非处方的药物。但这个药物没有控制她的痛苦,因此她不得不增加对现有止痛药的剂量,还需要开具一种轻微的阿片类药物,这增加了她混淆、不稳和摔倒的风险。”Taylor补充说:“最终,在一周后,经过批准了的药膏治疗迅速生效,帮助她缓解了疼痛。”

“我很高兴药膏有效,但不高兴的是,这一过程使她在等待中继续承受疼痛。”

金融服务委员会和医疗融资委员会都对去年提交的类似立法提案给予了积极的推荐。

去年版本的法案未能通过参议院财政委员会的投票。

参议员Cindy Friedman在三月份提及,优先授权是立法者可能会针对进行改革的重点领域,她形容当前的医疗系统“岌岌可危”。

“我们仍面临私募股权和营利性医疗带来的巨大问题,这导致了很多费用的增加。我们将对此进行解决,其次我们将再次攻击初级护理和优先授权的问题,这已经驱使很多人无法提供所受过的护理服务。”

图片源于:franklinobserver