由于罕见的基因病，罗宾·霍奇森（Robyn Hodgson）曾经历过两次癌症，并需要频繁进行手术切除肿瘤。 受到偏头痛、慢性疼痛和手部颤抖的困扰，几年前她停止了作为记者和写作教师的工作，现在依赖于广泛的筛查来尽早发现潜在的癌症。
因此，在她妻子的雇主——位于宾夕法尼亚州中部的一家护理院——两年前开始提供一种新健康保险计划时，这对夫妇充满期待。 尽管顶级计划的月保费高达1,100美元，但鉴于霍奇森的健康问题，这个价格似乎是值得的。
他们不知道很多事情。 他们不知道管理她保险计划的公司——领先边缘管理公司（Leading Edge Administrators）——屡次被指控不支付医生费用，使患者不得不承担账单。 他们不知道，该公司的创始人杰瑞·韦斯曼（Jerry Weissman）在1997年因与健康保险有关的罪名被定罪，并被判处18个月监禁。他们更不知道这个计划将让他们背负收入五位数的债务，因为公司频繁拒绝支付她的治疗和手术费用，尽管她在网络内的医院和诊所接受治疗。
“我不得不靠信用卡生活，”霍奇森对《纽约焦点》（New York Focus）表示。“我银行里只有70美分。”
霍奇森的巨额账单并不是偶然的事故。 相反，这是领先边缘不正当商业行为的自然结果，该公司系统性地减少了对医生的支付，并将护理费用转嫁给患者。
她的经历可能很快会成为成千上万名纽约人的常态。 5月1日，领先边缘——也称为全方位优势（Omni Advantage）——成为了数十万名纽约家庭护理助手的健康保险供应商。 这一低工资人群绝大多数由女性和移民组成，他们通过州政府资助的医疗补助计划照顾残疾和老龄化的纽约人。
领先边缘现在与安泰蓝十字蓝盾（Anthem Blue Cross Blue Shield）合作，为这些护理工作者提供与霍奇森相似的保险套餐。 该公司的策略很简单：它承诺医生一个价格，仅支付部分费用，并将剩余费用转嫁给患者。
六名前领先边缘员工在接受《纽约焦点》采访时表示，这种情况显得“非常糟糕”，“令人沮丧”，并称其为领先边缘及其企业客户的“现金牛”。 他们表示，频繁看到像霍奇森这样的案例。
霍奇森无法负担保险不予覆盖的护理，因此她承受着痛苦。 她的偏头痛曾通过之前的保险每月限制在大约六次，得益于定期注射。 现在，由于领先边缘拒绝覆盖这些注射，她表示每月发作多达18次，有时需要她去急诊室就医。
与此同时，她未支付的账单已累计超过20,000美元——这对她来说远远超出所能承受的，即使她的妻子在工作中增加了额外的班次。
纽约的家庭护理工作者和州立法者对此次过渡深感担忧，而霍奇森的经历表明，他们的担忧是有根据的。 “我觉得霍赫尔（Hochul）政府允许纳税人的钱花在这些诈骗公司身上，真是令人震惊，”民主党议员法拉·苏凡特·福雷斯特（Phara Souffrant Forrest）表示，她担任健康和保险委员会的委员。“州政府需要在这个过渡过程中保护家庭护理工作者，而不是把他们扔到一旁。”
领先边缘、蓝十字蓝盾和安泰的相关部门要么没有回复《纽约焦点》的评论请求，要么将问题转交给公共合作伙伴公司（Public Partnerships, LLC），该公司负责运行纽约的家庭护理计划并雇佣领先边缘。 PPL的发言人表示，该公司不会允许《纽约焦点》发现的许多领先边缘历来的做法，但没有说明这些限制是否在与领先边缘的合同中，或如何实施这些禁令。
领先边缘如何赚钱并将患者推向费用？ 与Aetna等大型保险公司不同，领先边缘没有一整套同意以其支付的费用为仲裁的医生网络。 因此，当它提供新的保险计划时，它会“租用”某个大型保险公司的网络，通常是蓝十字蓝盾。
这意味着拥有领先边缘保险的患者可以访问信息丰富的蓝十字蓝盾医生和医院网络，其中包括美国绝大多数的医疗服务提供者。
领先边缘随后发放带有蓝十字蓝盾标志的保险卡。 这向医生表明，当他们为拥有领先边缘保险的患者提供治疗时，他们将获得与蓝十字蓝盾支付的相同金额。
至少，这本应如此。 但在《纽约焦点》采访中，多位前领先边缘员工表示，情况并不是这样。
在实践中，领先边缘经常有意地支付给医生的费用远低于蓝十字蓝盾的标准费率，并使患者承担差额，这些前员工说。
为了避免支付，领先边缘经常声称患者的账单超过了该治疗的“最大福利”，这一般由一家名为MultiPlan的备受争议的医疗定价软件决定，这些前员工表示。
自2006年以来，保险公司在认为自己被医生和医院收取的费用过高时，使用MultiPlan。 该公司制作的软件程序生成医疗治疗的新价格，通常低于医生最初收取的费用。 保险公司支付新价格，而患者则需支付其余的费用。
不出所料，医生和患者对这种做法并不满意。 MultiPlan最近更名为Claritev，目前正在面临大量诉讼，指控其参与“价格串通”以低价支付医生并提高患者成本。 来自一项诉讼的文件称，该公司行为如同“黑手党强制执行人”。 其股票价格在过去五年中暴跌了90%以上。
MultiPlan的软件本应用于调整非网络治疗的账单，即医生与保险公司之间没有现有的价格协议。但领先边缘却用它重定价网络内服务的费用，这些服务的费用已确定。
MultiPlan是否考虑到这类产品的使用尚不清楚。在向政府监管机构提交的最新报告中，MultiPlan表示其提供“非网络成本管理”，根本没有提到其软件可能被用于网络内账单的可能性。 针对本次报道，MultiPlan拒绝回答《纽约焦点》的问题。
密苏里大学的健康经济学家克里斯托弗·加尔蒙（Christopher Garmon）表示，他从未听说过在网络内索赔时使用MultiPlan，而这么做可能使领先边缘面临来自被愤怒医生的法律诉讼。
“如果合同中没有写明可以这样做，那么提供者可以起诉他们，”加尔蒙说。
领先边缘会尽可能多地使用MultiPlan的估计以降低公司需支付的金额，此外，还有一名前在索赔部门工作的员工表示，这会使患者需要承担其余的费用。
这可能就是霍奇森在去年10月胳膊上进行肿瘤去除手术时，最终收到了17,106美元账单的原因。 她的医疗提供者在领先边缘所使用的蓝十字蓝盾网络内，因此该程序应该由她的保险覆盖。 但是领先边缘却声称手术费用已超出他们愿意支付的最大利益，最终只为21,135美元的总费用支付了4,029美元——剩余的则留给霍奇森。
“雇主为何会选择这项计划，真是一个谜，”布鲁金斯学会（Brookings Institute）的健康政策研究员洛伦·阿德勒（Loren Adler）表示。“你必须真的不关心员工会不会对你不满。”
对于医生来说，领先边缘的费用调整措施常常是一个令人不愉快的惊喜，他们曾期望获得蓝十字蓝盾支付的通常较高的费率。
“医疗提供者会打电话说，‘这到底是什么？’”一位前员工说道。
塔米·法卡斯（Tammie Farkas）是纽约市一处神经病学诊所的经理，曾在2021年起诉领先边缘，因其仅支付了144,375美元账单中的5,955美元。
“你会看到他们是付款方，而你会想，‘这个患者基本上没有保险。’”她告诉《纽约焦点》，她的诊所对领先边缘的诉讼于当年以保密金额达成和解。
根据曾在索赔和客户服务部门工作的前员工所述，医生的低报销率通常会被拒绝。 领先边缘对医生的所有申诉默认拒绝。
“我们只是发送一个标准模板，表示提供者无法进行申诉，”客户服务员工表示。
布鲁金斯学会的阿德勒表示，他从未听说过这样的政策。“总该有什么级别的申诉渠道，”他表示，以防“有人在处理索赔时犯错误。”
如果医生接到投诉电话，领先边缘通常会愿意妥协，但不会让人轻松。 “医生们会谈判几个星期，”一位前员工表示。
通常，医生或医院会认为谈判无果而尝试向患者收取其余账单。 或者患者则会为了保护自己的信用评分而自愿支付账单。
“患者会打电话说，‘我以为我在网络内，’”一位前员工说。 “但他们绝对会在患者不知道自己权利的情况下付账。”
有时患者会尝试申诉。 然而，尽管有项联邦法律要求保险商在60天内回应申诉，但领先边缘可以花费数月甚至数年时间来决定是否支付。
“你就会发现这个人不断打来电话，不断打来电话。”一位前客户服务员工表示。 “而申诉就坐在那儿。”
然而，如果患者是在公司的高层，其申诉将会受到优待，另一位曾在运营部门工作的前员工表示。
“CEO的索赔会全额支付，而同样服务和索赔的员工可能会被拒。”他们表示。“我感到非常非常不安。我觉得这不公平。”
如果患者足够坚持，通常可以说服领先边缘支付，前员工表示。 但每放弃一次申诉，就意味着领先边缘的利润。
在美国医疗体系中，患者仅对微小比例的索赔进行申诉。
将账单转嫁给患者和医生给一些员工带来了良心的负担。
一位前客户服务员工表示，他们在走进办公室之前需要给自己打气。 “我得坐在那儿，说：‘你在这里是为了赚钱，不用担心。反正你也不在这里太久。’”他们说。 “我必须服用抗焦虑药。”
而一名在索赔部门工作的前员工则表示，他们担心自己卷入了欺诈商业行为。 “我每天都担心联邦警察会闯进来逮捕我们。”
修正账单——在记者联系后
霍奇森在多次努力降低账单上取得的进展微乎其微，直到5月21日，当《纽约焦点》联系领先边缘询问其拒绝支付她的护理费用时。
不久之后，领先边缘向霍奇森发送了超过十份新账单，显示该公司已经支付了其先前拒绝承担的多项程序，自2023年起的账单。
例如，领先边缘对霍奇森10月进行的肿瘤去除手术征收的17,106美元的账单被更改为0美元。
“这是个巨大的解脱。 这减轻了我肩上的负担，”霍奇森表示。“我们还没有完全得救，但至少我们有一些浮动的余地。”
这种宽松对霍奇森来说并不是领先边缘一贯的对待方式。 除了拒绝支付她的账单，该公司经常承诺后却未能支付她的医生。
“他们会说，‘哦，是的，根据您的计划，这是应该支付的，应该支付的，’”霍奇森说。 “但我就没有消息。” 多次拨打领先边缘的电话常常突然中断。“他们会说，‘好的，我需要核实一些事情。’然后就挂了，”霍奇森说。
一位前员工记得，在他们首次到达领先边缘的呼叫中心时，看到的场景。 当时，有人接听来自焦虑患者的电话。 “员工们就在那儿闲聊，挂掉提供者的电话，告诉提供者和患者错误的信息，什么都没有被处理，”这位前员工表示。 “这就像是无序的西部。”
针对医生的低支付的手段显然是领先边缘向企业推销过程的内容，根据前员工的说法。
许多领先边缘的计划的雇主使用自己的资金为患者的账单买单，而不是向传统保险公司支付保费。因此，领先边缘支付的金额越少，雇主保留的资金就越多。 由于领先边缘向客户收取的每一美元都会为其带来费用，因此节省开支对领先边缘也有益。
蓝十字蓝盾为何允许领先边缘使用其网络，发放带有其名称的保险卡，而又支付给医生低于标准费率的金额？
没有前员工能作答。“我不明白他们为什么会想要这样做。 对我来说，这只会造成不愉快的提供者，”一位前高级职员说。
这个问题也让健康经济学家加尔蒙感到困惑：“除非它在合同中写明——而我从未见过这样的合同——我不知道为什么任何人会允许如此。”
两家公司的关系可以追溯到数十年前：当领先边缘创始人杰瑞·韦斯曼因1997年对国会的撒谎而被定罪时，其与帝国蓝十字蓝盾的关系正是他作为首席财务官从事的工作。 这种商业模式似乎给领先边缘带来了可观的利润。 从2010年起步，它的员工人数已增长至300多名，前员工称其公司高层绝对收获颇丰。
“他们有这些新车，或者买新房。与此同时，我仍在努力承担我的第一间房屋，”一位曾在运营部门工作的前员工说道。
法律问题要给公司带来很大的麻烦。 2021年，帝国蓝十字蓝盾因与领先边缘的合作而发生普遍性和故意的低支付问题而被起诉。
作为纽约最大医疗服务提供者的北威尔健康（Northwell Health）宣称，其医生向一项使用领先边缘保险计划的患者提供了近1000万美元的护理，但两家公司只支付了这笔费用的一小部分。
“在许多情况下，北威尔未收到其付款请求的任何回应，”其律师写道。 当领先边缘和帝国蓝十字蓝盾作出回应时，他们对于不付费的理由经常是延迟的或容易被伪造的，北威尔声称。
一度，帝国蓝十字蓝盾提出了一个解决方案：北威尔不追讨保险索赔，而是起诉其患者以索取保险公司拒绝支付的费用。
对霍赫尔的责备没有得到回应
霍赫尔政府及州卫生部对此次过渡过程施以大力支持，并未对本次报道的详细问题作出回应。 但多名担任健康或保险委员会的立法者对此表示关切。
在卫生委员会的民主党参议员克里斯·瑞安（Chris Ryan）表示，他“对关于领先边缘管理公司的问题感到担忧。”
家庭护理工作者“应享有公平、可靠和负担得起的健康保险，而不是使他们面临可怕的医疗债务或失去护理的制度和做法，”瑞安说。
卫生委员会的最高共和党参议员帕特里克·加利万（Patrick Gallivan）表示，负责聘用领先边缘的公共合作伙伴公司（PPL）“有责任确保向照顾我们最脆弱的居民的人提供可靠的保险。”
“我希望卫生部以及金融服务部能够适当地行使其监管职能，以确保这种情况发生，如果未能做到，及时采取适当行动。”他补充道。
《纽约焦点》也向PPL发送了有关领先边缘过去做法的详细问题。
作为回应，PPL发言人拉西·豪茨金（Lacey Hautzinger）表示，该公司将不允许领先边缘对医生进行低支付，将账单推给患者，挂断求助电话，拖延患者申诉，或使用MultiPlan调整网络内治疗的费用。
当被问及这些禁令是否是PPL与领先边缘合同的一部分，或者如何执行时，豪茨金未作回应。
根据新计划，豪茨金表示，家庭护理工作者“现在将能够接触到强大的安泰/蓝十字蓝盾网络提供的丰富选择及大量的网络内提供者。”
“此外，在选择健康保险计划时，PPL必须在确保（家庭护理工作者）医疗保健需求得到满足以及为纽约纳税人提供价值、确保 Medicaid 项目的财政可持续性之间取得平衡，”她补充道。
失去“基本计划”的覆盖
如果全职家庭护理助手决定不使用领先边缘的保险，他们可能会陷入困境，因为该公司的计划可能会导致他们失去现有的保险。
许多家庭护理助手使用“基本计划”（Essential Plan），这是一项为低收入纽约人提供的便宜而全面的公共保险计划，适用于其收入超过医疗补助资格的最低要求。
但任何雇主提供健康保险的人，即使他们不注册雇主的提议，都将失去基本计划的资格。 这将使全职家庭护理工作者面临两种选择：领先边缘的计划或一般至少要花费7,200美元的《平价医疗法案》（Affordable Care Act）计划，因此，对于低薪的护理工作者来说，几乎不可能负担。
尼科尔·德梅（Nicole Demme）是一名在布法罗外部照顾残疾儿子的家庭护理助手，她告诉《纽约焦点》，她已经减少了工作时间以避免成为一名全职工作者，进而失去基本计划的资格。
“在这种情况下，我绝对不会选择在PPL全职工作。如果你得了癌症，这很可能让你的家庭破产。”
其他家庭护理助手可能会彻底退出这个行业，寻找提供更好健康保险的工作。
这对领先边缘来说可能毫无大碍，其高管有时会明确他们的优先事项。
“我们并不在支付账单的业务中，”一位客户服务员记得在他们的培训期间，一位高级经理告诉他们。“我们是在为客户节省资金的业务中。”
随着霍奇森的医疗账单不断增加，她和妻子已经用光了五张信用卡，并依赖于当地食品 pantry 和他们开始参加的教堂的支持。他们停止了业余摄影爱好，以节省燃料和设备上的开销。 他们不再外出就餐。
几个月前，当他们去看《魔法坏女巫》时，这是霍奇森多年后第一次去电影院，她说。
她对领先边缘最近支付她更多账单感到宽慰，但担心这种情况不会持久。“我觉得这是暂时的，我只是要再经历一次，”她说。
她也在推迟医疗护理。 在与《纽约焦点》交谈的过程中，霍奇森回忆起在她的大脑中发现肿瘤后，取消了原本安排的MRI（磁共振成像）检查。 她无法支付该程序的费用，也不确定领先边缘会否覆盖。
图片源于：https://www.thecity.nyc/2025/06/12/leading-edge-home-care-health-insurance/
