调查显示波音737 Max发生的空中爆炸事故的多重系统性故障

华盛顿 — 国家交通安全委员会(NTSB)的调查人员表示,导致去年一起波音737 Max喷气式飞机空中爆炸事件的原因是多个系统性故障,质疑了波音和联邦航空局(FAA)的安全程序。

在一起阿拉斯加航空航班的飞行中,舱门插板在起飞后不久爆炸,所幸没有造成任何乘客死亡或严重受伤。NTSB主席詹妮弗·霍门迪称赞了机组人员成功将机上177名乘客安全返回波特兰国际机场。

霍门迪表示:“这起事故绝对不应该发生。导致这次事故的安全缺陷,波音和监管机构FAA都应当可以发现。”

2024年1月5日的事件引发了对这家航空巨头的安全和质量控制的重大质疑。17个月后,NTSB的成员在华盛顿召开会议,听取了委员会的调查结果。

委员会得出的结论是,事故的可能原因是“波音未能提供足够的培训、指导和监督”给其工厂的员工,NTSB在会议总结中透露。

调查人员表示,他们仍不知道是谁在波音工厂重新安装了舱门插板,而没有更换四个本应固定它的关键螺栓。

NTSB的调查人员指出,即使有其中一个螺栓,也足以防止阿拉斯加航空航班1282的舱门插板爆炸。这四个螺栓至今未被找到,调查人员认为它们可能已经被丢弃。

NTSB早先曾表明,当波音737 Max于2023年10月交付给阿拉斯加航空时,舱门插板的四个螺栓是缺失的。

调查人员表示,波音没有记录准确负责拆卸和重新安装舱门插板的人,导致无法准确定位施行这些任务的人员。霍门迪主席指出,这反映出波音安全协议的更大问题。

她说道:“波音依赖于一个单一的失误点,那就是一个人没有提交或记录文件。这是系统中的一个缺陷。”

此外,调查人员发现,波音依赖的是培训不足的工人来进行他们的操作。他们指出,在COVID-19大流行期间,波音在华盛顿雷顿的工厂失去了许多有经验的员工。

根据调查者的说法,负责舱门工作队的工人有两打,但其中只有一名工人之前有拆卸舱门插板的经验,而他在2023年9月拆卸和重新安装舱门插板时正在休假。

舱门插板爆炸引发了波音的危机。前首席执行官戴夫·卡尔霍恩宣布将在年底前辞职。公司接替了其雷顿工厂的高层管理人员,并宣布了一系列其他改革,包括为新员工提供更为严格的培训。目前首席执行官凯利·奥特伯格表示,自去年夏天他接任以来,波音刚刚恢复到每月生产38架飞机的生产率。

公司在一份声明中表示:“我们对于这起事故感到遗憾,并继续着力加强我们运营中的安全和质量。”

“我们将审查最后的报告和建议,以便继续实施改进。”

NTSB得出的结论是,FAA监管者也对事故有所贡献,因为他们未能“充分识别并确保波音解决其工厂的重复性和系统性不合规问题。”

舱门插板事件促使FAA加强对波音在华盛顿雷顿工厂的监督,并临时将那里生产限制在每月38架飞机。

FAA在一份声明中表示:“自阿拉斯加航空舱门插板事故以来,FAA已根本改变了其对波音的监督方式,我们将继续这种强有力的监督,以确保波音解决其系统性生产质量问题。”

“虽然波音正在取得进展,但在我们确定公司能在生产更多飞机时维持安全和质量之前,我们不会解除737的月生产上限。”

根据NTSB的说法,自事件发生以来,波音和FAA都已改善了其安全流程。霍门迪特别赞扬奥特伯格在担任首席执行官后重燃的安全关注,尽管她表示还有更多工作要做。

此次事件对波音而言是一次重大挫折,该公司在两架737 Max坠毁导致346人遇难的事件之后,仍在努力重建与监管者以及公众之间的信任。

上个月,美国司法部告诉一名联邦法官,已经与波音达成原则协议,决定撤回有关这些坠毁事件的刑事案件,尽管一些遇难者家属对此表示反对。这是对如何追究公司的责任的长期法律斗争中的最新进展。

在阿拉斯加航空航班上,舱门插板在起飞后大约六分钟爆炸,飞机成功返航并在波特兰紧急着陆。该事件发生在飞机攀升到约15000英尺的高度时;如果发生在飞机的巡航高度35000英尺,结果可能会截然不同。

霍门迪说:“坦率地说,这简直是个奇迹,居然没有人遇难。”

图片源于:npr